De l'ischémie à l'insuffisance cardiaque : la fréquence cardiaque – acteur ou marqueur ?

From Ischaemia to Heart Failure: Heart Rate – Actor or Stamper?

Service de Pharmacologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France

Résumé

La fréquence cardiaque en rythme sinusal est assurée par l'automatisme des cellules du nœud sinusal soustendu par le courant I_f induit par l'hyperpolarisation et modulé par l'influence du tonus sympathique et parasympathique. La valeur de la fréquence cardiaque au repos, comme sa variabilité, sont des marqueurs du pronostic vital dans des pathologies comme l'insuffisance coronaire ou l'insuffisance cardiaque. Mais la fréquence cardiaque est également directement un acteur de la régulation de la contractilité cardiaque et de la consommation myocardique en oxygène en interférant avec les mécanismes du couplage excitation-contraction. L'intérêt thérapeutique potentiel d'une action pharmacologique sur la fréquence cardiaque concerne surtout son ralentissement, comme mis à profit dans l'insuffisance coronaire avec les antagonistes calciques et les β-bloquants, et dans l'insuffisance cardiaque avec ces derniers également. La possibilité de ralentir directement l'automatisme sinusal avec des substances comme l'ivabradine, bloqueur du canal I_f, ouvre des perspectives thérapeutiques intéressantes, notamment en association avec les β-bloquants, ce qui devrait permettre de combiner le bénéfice des deux substances et d'atteindre des niveaux plus bas de fréquence cardiaque par rapport à la limite imposée par la tolérance et les concentrations atteintes avec les doses maximales administrables de β-bloquants.

Abstract

The heart rate in sinus rhythm depends on I_f current-induced automaticity of sinus node cells. Such a current is activated by hyperpolarisation and is modulated by influences from sympathetic and para-sympathetic tones. There are established prognostic values for the baseline heart rate and its variability in coronary heart disease and heart failure. However, heart rate per se directly modulates myocardial oxygen consumption and cardiac contractility by interfering with the excitation-contraction coupling. The therapeutic implications of pharmacological modulation of the heart rate are important mainly for slowing the heart rate, as illustrated by the use of calcium antagonists in coronary heart disease and β-blockers in both coronary heart disease and heart failure. The possibility of a direct action on sinusal automaticity by drugs such as ivabradine, an I_f channel blocker, reveals new therapeutic perspectives. Indeed, a benefit of combination therapy with these drugs and β-blockers should be lower heart rate values than can be attained with maximally tolerated doses of β-blockers.