Essais cliniques des traitements β-bloquants dans l'insuffisance cardiaque : histoire, synthèse et perspectives

Clinical Trials of β-Blockers in Heart Failure: History, Overview and Future Prospects

Service de Pharmacologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France

Résumé

Classiquement contre-indiqué chez l'insuffisant cardiaque, le traitement β-bloquant administré à doses progressivement croissantes s'est avéré au contraire bénéfique chez les patients avec insuffisance cardiaque par altération de la fonction systolique, en antagonisant les effets délétères cardiaques directs et indirects des catécholamines. C'est probablement par l'amélioration de la fonction ventriculaire et la prévention des arythmies sévères que le traitement β-bloquant améliore la survie, réduit la mortalité subite ainsi que les hospitalisations pour décompensation de l'insuffisance cardiaque. Le bénéfice est a priori dose-dépendant, bien que peu de données prospectives permettent de l'affirmer. Parmi les substances étudiées, le bisoprolol, le métoprolol et le carvédilol induisent un bénéfice d'amplitude similaire avec une réduction de 34 % de la mortalité dans les grands essais cliniques. Le bucindolol, en revanche, n'a pas induit de bénéfice significatif sur la mortalité au cours de l'étude BEST. Les raisons de ce résultat restent à élucider. En termes de stratégie thérapeutique, le traitement β-bloquant est initié chez des patients stabilisés par un traitement associant diurétiques et inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC). Des études sont en cours pour évaluer l'intérêt d'un démarrage plus précoce et en premier du β-bloquant afin de mieux prévenir en particulier la mort subite qui survient plus fréquemment aux stades initiaux de la maladie.

Abstract

Although β-blockers have been classically contraindicated in heart failure patients, their administration at progressively increasing doses provides long-term benefit in such patients with altered left ventricular function, and prevents the direct and indirect deleterious cardiac effects of catecholamines. By improving left ventricular function and preventing severe arrhythmias, β-blockade improves survival, reduces the occurrence of sudden death and hospital admissions for worsening heart failure. The degree of benefit is dose dependent, although few prospective data confirm this fact. Among tested compounds, bisoprolol, metoprolol and carvedilol have produced similar improvements in survival with a 34% reduction in mortality in large-scale clinical trials. Bucindolol, however, did not significantly improve survival in the BEST trial. Different hypotheses may explain such results. In terms of therapeutic strategy, β-blocker treatment must be initiated in stabilised patients already receiving diuretics and an angiotensin-converting enzyme inhibitor. Ongoing studies are evaluating the potential benefit of starting treatment first with β-blockers in order to better prevent sudden death, particularly as this most often occurs in the early stages of the disease.