À part le fibrinogène, les facteurs/marqueurs d'hémostase ont-ils aussi une place pour évaluer le risque d'accident cardiovasculaire ischémique ?

Besides Fibrinogen, Are Haemostatic, Coagulation and/or Fibrinolytic Parameters Predictors or Markers of the Risk of Cardiovascular Events?

Département d'Angio-Hématologie, Hôpital Lariboisière, Paris, France

Résumé

Dans leur grande majorité, les événements cardiovasculaires sont une complication thrombotique de lésions d'athérosclérose. En condition de flux sanguin artériel, comme dans les artères coronaires, les facteurs d'hémostase favorisent le risque thrombotique (surtout aux phases initiales), mais les facteurs de coagulation et de fibrinolyse interagissent également. S'il est admis que le fibrinogène est un marqueur/facteur de risque cardiovasculaire, la place, le rôle et l'intérêt des autres paramètres sont toujours controversés. Etant donnée la place des plaquettes (démontrée par l'efficacité préventive des antiplaquettaires dans cette pathologie), on s'attendrait à ce que les marqueurs plaquettaires présentent un intérêt. En fait, en dehors des augmentations du chiffre plaquettaire, il n'y a pas d'autre paramètre plaquettaire évident. Cette absence est due au moins en partie à la difficulté d'étudier les fonctions plaquettaires ex vivo. Plusieurs polymorphismes de glycoprotéines membranaires plaquettaires confèrent un excès modéré de risque, risque qui n'est retrouvé que chez les patients les plus jeunes. Pour la coagulation, il apparaît que la structure du caillot de fibrine est un paramètre important. Ce paramètre implique, outre le fibrinogène, la cinétique de génération de la thrombine, la fonctionnalité du facteur XIII et l'association aux cellules de la coagulation. Les facteurs de coagulation sont à l'évidence impliqués dans la vitesse de génération de la thrombine. L'activité du système fibrinolytique (et en particulier son déficit) est corrélée avec le risque cardiovasculaire. Les marqueurs globaux comme les D-dimères sont potentiellement utiles bien que faiblement corrélés avec la survenue d'événements cliniques. Tous les systèmes d'hémostase, de coagulation et de fibrinolyse sont impliqués dans la réactivité thrombotique (et certains dans l'athérogenèse elle-même). Il s'agit d'un système multifactoriel. Une meilleure prédictibilité des tests d'hémostase peut venir de la mise au point de tests plus représentatifs et de l'évaluation simultanée d'un grand nombre de paramètres (phénotypiques et génotypiques) qui permettraient d'aboutir à des scores de risque.

Abstract

Most cardiovascular events result from a thrombotic complication of atherosclerotic lesions. In arterial vessels such as the coronary bed, an interrelationship of haemostatic, coagulation and fibrinolytic factors is implicated. While it can be demonstrated that fibrinogen is a risk factor/marker, the role of other factors is not well established. Under arterial flow conditions, platelets are predominantly involved in the thrombotic reaction. Yet, apart from a large increase in the platelet count, the involvement of platelet parameters in cardiovascular risk is not clearly evident. The lack of definitive platelet markers is at least partly due to the difficulty of studying platelet function ex vivo. Several polymorphisms of platelet glycoproteins carrying a moderate increase in risk have been reported, but only in younger patients. One potentially important factor for coagulation is the fibrin structure, which is dependent on fibrinogen, the rate of thrombin generation, the activity of factor XIII and the interrelationship of the cells concerned, all of which act on its sensitivity to thrombosis. Coagulation factors largely affect the rate of thrombin generation. The activity of the fibrinolytic system (and principally any deficiency) has a role in the cardiovascular risk. General markers of cardiovascular risk such as D-dimers are potentially useful, but they increase with thrombin generation and are decreased by a deficiency in fibrinolysis. Furthermore, possibly because they are not indicative of the fibrin structure, they are poorly correlated with clinical events. The poor significance of the available haemostatic, coagulation and/or fibrinolytic parameters is probably due to their lack of representativeness, since haemostatic, coagulation and fibrinolytic systems are all involved in the thrombotic response (and some in atherogenesis itself). Atherogenesis is a multifactorial process and numerous moderate risk factors act in association. Better predictability of the haemostatic tests would probably result from both the design of more representative tests and the evaluation of multiple parameters, and would lead to the definition of a risk score. Technological advances will make this possible.