Apport des essais pré-AMM à la connaissance du risque iatrogène chez la personne âgée

Do Premarketing Trials Help to Predict Drug-Related Iatrogenic Effects in Elderly Patients?

Laboratoire de Thérapeutique, Faculté de Médecine de Marseille, Marseille, France

Résumé

La contribution des essais cliniques pré-AMM (autorisation de mise sur le marché) à la connaissance du risque iatrogène chez la personne âgée est actuellement très insuffisante : prioritairement destinés à démontrer l'efficacité des produits, ils ont un caractère nécessairement réducteur (effectif réduit, durée d'étude brève, protocole rigide, volontariat de participation) et sécuritaire (personnes "saines" en dehors de la maladie ou du symptôme à traiter). Malgré les recommandations des Agences d'inclure un nombre minimum de personnes âgées, même dans les essais non spécifiquement dévolus aux traitements gériatriques, les sujets âgés demeurent "sousreprésentés". Des freins persistent : méthodologiques (volonté de minimisation de la variabilité interindividuelle ...), sécuritaires (à ce stade du développement, il n'y a pas lieu de faire courir de risques mal connus aux patients âgés ...), éthiques (des sujets très âgés sont inaptes à donner un consentement éclairé ...). Il en résulte des effets délétères en matière des posologies et d'évitabilité des effets indésirables. Logique du développement des médicaments et logique de santé publique ne coïncident pas toujours. Certains médicaments sont mis trop tôt sur le marché, avec des résumés de caractéristiques des produits (RCP) insuffisamment informatifs pour leur bon usage.

Abstract

Premarketing trials contribute poorly to predicting drug-related iatrogenic effects in elderly patients. Since their main goal is the demonstration of drug efficacy, these trials are characterised by a simplistic design, they include a limited number of young participants (volunteers only), are of a short duration, and follow a strict protocol. Results of studies in young people cannot be extrapolated to elderly people. Although licensing authorities recommend the recruitment of a meaningful number of elderly people in clinical trials (with an age distribution comparable to that expected when the drug is in routine use), even in trials that are not devoted to geriatric illnesses, elderly people remain substantially under-represented in most instances for methodological reasons (to avoid increased variance introduced by a heterogenous population), safety reasons (at this stage of drug development, it could be deleterious to include patients with comorbid conditions and unfair with regard to the brand image of the products), and ethical reasons (the decision to participate could not be taken by the elderly people alone). Exclusion of elderly participants, who are particularly exposed to drug-related iatrogenic effects, influences the generalisability of study findings. The recruitment of elderly participants, a vulnerable population, is necessary to allow valid conclusions regarding elderly people, recommendations on the appropriate dosage adjustment for elderly individuals, the avoidance of prescribing decisions based on inadequate information (with respect to a more informative summary of the characteristics of the products), and the maximum benefit for elderly people from research.