Les grands essais thérapeutiques dans l'ostéoporose

Therapeutic Clinical Trials in Osteoporosis

Service de Rhumatologie, Hôpital Edouard Herriot, Lyon, France

Reçu : 26 Septembre 2003
Accepté : 26 Septembre 2003

Résumé

La prévention et le traitement de l'ostéoporose sont devenus une nécessité compte tenu du vieillissement de la population et du coût socio-économique des complications fracturaires. La publication de recommandations des agences d'enregistrement au cours de la dernière décennie est venue encadrer de façon précise l'évaluation des nouveaux médicaments destinés à la prévention et au traitement de l'ostéoporose post-ménopausique. L'intérêt d'une supplémentation calcique et vitaminique D chez les patients ostéoporotiques est clairement démontré, notamment chez les sujets les plus âgés et ce, surtout s'ils sont institutionnalisés mais les études prospectives visant à mettre en évidence un effet de ce type de traitement dans la réduction du risque fracturaire ont donné des résultats discordants. Dans l'étude FIT (Fracture Intervention Trial), le traitement par alendronate 10 mg/j réduit le risque de fracture vertébrale de 48 % et augmente la densité minérale osseuse (DMO) chez les patientes présentant une fracture vertébrale prévalente. Les études VERT-MN (Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy MultiNational) et VERT-NA (North America) ont montré que le traitement par risédronate 5 mg/j réduit le risque de fracture vertébrale à 3 ans de 49 % et de 41 % respectivement. Le traitement par risédronate 5 mg pendant 3 ans induit une augmentation de la DMO par rapport à la valeur initiale. Dans l'étude PROOF (Prevent Recurrence Of Osteoporotic Fractures) et dans le groupe à 200 UI de calcitonine, une réduction significative du risque de survenue de fracture vertébrale est observé mais cette étude fait l'objet de nombreuses critiques dans son déroulement. Les SERM (selective estrogen receptor modulator) agissent soit comme agoniste soit comme antagoniste des estrogènes selon le tissu cible. L'étude MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) a démontré l'efficacité du raloxifène sur la réduction du risque de fracture vertébrale (réduction de 50 % en l'absence de fracture vertébrale prévalente et 30 % en cas de fracture vertébrale prévalente). L'hormone parathyroïdienne (PTH) stimule la formation et de façon plus modérée la résorption osseuse et induit une augmentation de la masse osseuse. Le traitement par PTH induit une augmentation de la DMO par rapport à la valeur de base et réduit le risque de fracture vertébrale de 65 %. Le ranelate de strontium, par un mécanisme d'action original (stimulation de la formation osseuse et diminution de la résorption osseuse) a démontré un effet positif à la dose de 2 g/j sur l'augmentation de la masse osseuse chez des femmes ostéoporotiques ; dans l'étude de phase III SOTI (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention), une réduction significative du risque de survenue de fracture vertébrale de 41 % à 3 ans a été mise en évidence. Nous disposons de moyens thérapeutiques efficaces permettant d'envisager une meilleure prise en charge de l'ostéoporose post-ménopausique. Cette maladie reste encore sous-diagnostiquée et les besoins thérapeutiques ne sont pas couverts. La prévention de la première fracture constitue une des préoccupations majeures.

Abstract

The prevention and treatment of osteoporosis are now a necessary goal because of the aging of the population and the social and economic costs of fracture complications. The publication of guidelines by registration agencies during the last 10 years has provided precise rules for evaluating new drugs designed for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis. The benefit of combination treatment with calcium and vitamin D in osteoporotic patients has clearly been proven, especially among the oldest patients, but results of prospective studies designed for the prevention of fracture risk are conflicting. In the Fracture Intervention Trial (FIT), treatment with alendronate 10 mg/day reduces the risk of vertebral fracture by 48% and increases bone mineral density (BMD) in patients with vertebral fractures. In the Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy Multi-National (VERT-MN) and VERT-NA (North America) studies, treatment with risedronate 5 mg/day reduces the risk of vertebral fracture by 49% and 41%, respectively. Risedronate 5 mg daily for 3 years leads to an increase in BMD. The Prevent Recurrence Of Osteoporotic Fractures (PROOF) study has shown a significant decrease in the risk of vertebral fracture in patients treated with calcitonin 200IU. However, numerous criticisms of the methodology of this study design have been identified. Selective estrogen receptor modulators could act as agonists or antagonists of estrogens, depending on the target tissue. In the Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) study, treatment with raloxifene reduces the risk of vertebral fracture by 50% in patients without prevalent vertebral fracture and by 30% in patients with prevalent vertebral fracture. PTH treatment leads to an increase in BMD and reduces the risk of vertebral fracture by 65%. Strontium ranelate has a novel mechanism of action (stimulation of bone synthesis and a decrease in bone resorption), and administration of 2 g daily has a proven positive effect, leading to an increase in bone mass among women with osteoporosis. This effect was especially evident in the Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention phase III (SOTI) study, in which a significant decrease in the incidence of vertebral fracture of 41% over 3 years has been shown. Thus, effective therapeutic strategies now enable improved treatment of postmenopausal osteoporosis. However, this condition is still poorly diagnosed and not all patients are correctly treated. Preventing the occurrence of the first fracture should remain the prime concern.