Erreurs médicamenteuses liées à la préparation et à l'administration des médicaments

Medication Errors Resulting from Drug Preparation and Administration

¹ Service Pharmacie, CHU de Dijon, Dijon, France
² Médecine Interne et Immunologie Clinique, CHU de Dijon, Dijon, France

Reçu : 22 Avril 2004
Accepté : 9 Septembre 2004

Résumé

Contexte : Les risques liés aux médicaments ne résident pas uniquement dans leurs effets indésirables. Il existe également les risques résultant de leur prescription, dispensation ou administration, risques évitables correspondant aux "erreurs médicamenteuses". L'erreur de préparation et d'administration se situe à la dernière étape du circuit du médicament. Elle constitue donc un bon indicateur de la qualité du circuit du médicament et présente un caractère irréversible. Méthodes : Au centre hospitalier universitaire (CHU) de Dijon, un protocole de mesure des erreurs médicamenteuses au niveau de la préparation et de l'administration des médicaments a été élaboré puis utilisé dans un service de médecine interne. Résultats : Ce protocole a permis de mesurer plusieurs taux d'erreurs médicamenteuses dépendant du mode de calcul utilisé. L'étude a permis d'analyser les erreurs médicamenteuses, leur signification clinique potentielle, leur incidence et les causes des dysfonctionnements du circuit du médicament les favorisant. Discussion et conclusion : Dans le système de santé actuel, les erreurs médicamenteuses ne sont pas détectées et donc non prévenues. Leurs conséquences remettent en cause une bonne organisation des soins. Aussi, le taux d'erreurs médicamenteuses constitue un bon indicateur de la qualité du circuit du médicament à l'hôpital qui s'inscrit dans les démarches actuellement entreprises pour réduire les risques et obtenir l'accréditation.

Abstract

Background: The risks associated with drug use are not confined to adverse reactions. Failures can occur in the process of drug prescribing, dispensing and administration. Such preventable events are termed "medication errors". Errors in preparation and administration, the last step in the medication process, constitute a good indicator of the quality of the medication process, and are irredeemable. Methods: A protocol for measuring errors in the preparation and administration of medication has been developed and used in an internal medicine department at the University Hospital of Dijon. Results: This protocol has enabled several different rates of medication errors to be determined depending on the calculation approach used: 15.1% with respect to interventions by nurses, 41% relating to the total number of opportunities for error, and 8.8% with respect to a methodological problem analysed in the study. The potential clinical significance, incidence and causes of errors during the medication process were also analysed. Discussion and conclusion: Medical errors are not detected in our health system and are thus not preventable. Their consequences are incompatible with a well organised treatment process. The rate of medication errors is therefore a good indicator of the quality of the medication system in a hospital that is following the current steps for risk reduction and accreditation.