Quelle est la place des critères intermédiaires après la démonstration d'une prévention des risques cardiovasculaires ?

What Role For Intermediate Outcomes Once Cardiovascular Prevention Is Achieved?

Centre d'Investigation Clinique, Hôpital Louis Pradel, Lyon, France

Reçu : 24 Septembre 2002
Accepté : 19 Décembre 2002

Résumé

Les critères intermédiaires auront toujours une utilité dans les phases précoces de développement des médicaments, par exemple pour montrer que le médicament agit bien sur les paramètres lipidiques selon leur modèle pharmacologique, parce qu'ils sont plus faciles et rapides à recueillir que les critères cliniques comme les accidents cardiovasculaires. Cependant, leur utilisation dans d'autres contextes (pratique médicale, recherche, enregistrement) se fonde sur des conditions nécessaires et suffisantes pour en faire des critères de substitution : conditions de corrélation, de prédiction, de capture, et d'universalité. L'examen critique des informations disponibles, tant des études épidémiologiques que des essais cliniques, montre qu'aucune de ces conditions n'est vérifiée. Les conséquences sont : pour la pratique, la mise en question de l'utilité du suivi thérapeutique des statines par le bilan lipidique ; pour la recherche, la nécessité de modèles formels qui seuls pourront pallier les carences des mythiques critères de substitution, sans en réunir les qualités utopiques ; pour l'enregistrement, un niveau d'exigence lourd de conséquences.

Abstract

Intermediate criteria will always be useful in the first phases of drug development, e.g. to confirm that the drug acts on lipid parameters as expected from pharmacological model, for they are easier and faster to obtain than clinical criteria such as cardiovascular events. However, their use in other contexts (medical practice, research, labelling) is based on a set of conditions, needed and sufficient for surrogacy: correlation, prediction, capture and universality conditions. The critical appraisal of available information, from epidemiological studies and clinical trials as well, shows that not one of these conditions is met. The consequences are: for practice, the questioning of the worth of therapeutic monitoring of statins by lipid parameters; for research the requirement of formal models which alone would allow to fill the gap left by mythical surrogate outcomes, without meeting all their impossible conditions; and eventually for labelling, a much higher level of demand, with heavy consequences.