Hypolipémiants et prévention des accidents vasculaires cérébraux. Méta-analyse

Differential Effects of Lipid-Lowering Therapies on Stroke Prevention: A Meta-Analysis of Randomised Trials

Service de Pharmacologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, France

Reçu : 24 Septembre 2002
Accepté : 19 Décembre 2002

Résumé

Les données de la littérature suggèrent que les inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase (les statines), mais pas les autres hypolipémiants, réduisent l'incidence des accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez les patients coronariens. L'objectif de cette étude est de déterminer les effets des différents traitements hypolipémiants en prévention de l'AVC, ainsi que l'amplitude de cet effet et d'identifier d'éventuelles différences d'effets entre les traitements. Pour cela, nous avons réalisé la méta-analyse des essais randomisés publiés, testant un traitement hypolipémiant et donnant des informations sur la survenue des AVC. Nous avons retrouvé 38 essais répondant à ces critères, représentant 83 161 patients avec un suivi moyen de 4,7 ans. Quatre types de traitement étaient testés : les régimes, les médicaments statines, les médicaments non statines et d'autres traitements plus marginaux (dérivation iléale, interventions multiples). La méta-analyse de tous les essais montre une réduction relative du risque (RRR) de faire un AVC de 17 % (p < 0,001), sans hétérogénéité significative ni entre les essais ni entre les différents sous-groupes : type de prévention (primaire ou secondaire) ou type de traitement. Cependant, l'effet le plus démonstratif est obtenu avec les statines (RRR = 26 %). L'analyse du modèle d'effet montre que le bénéfice du traitement (en termes de réduction relative du risque) est constant quelque soit le risque de faire un AVC, ce qui va de paire avec une réduction en valeur absolue d'autant plus importante que le risque de faire un AVC est plus grand (en particulier en prévention secondaire de l'AVC). Il existe une corrélation significative entre la réduction relative du risque de faire un AVC et le taux de holestérol plasmatique (basal, final et différence après traitement). Le taux de cholestérol après traitement permet une séparation claire entre effet bénéfique (RRR > 0) et absence d'effet (RRR < 0) avec une limite à 6,0 mmol/L. L'ensemble de ces résultats montre donc que les traitements hypolipémiants réduisent l'incidence des AVC chez les patients coronariens notamment quand le cholestérol plasmatique est abaissé en dessous de 6,0 mmol/L, ce qui expliquerait le meilleur résultat obtenu avec les statines.

Abstract

Background: Previous overviews have suggested that the HMG-CoA reductase inhibitors (statins), but not other lipid lowering therapies (LLTs), may reduce stroke incidence in coronary patients. Our objective was to investigate the amplitude and sources of heterogeneity of LLT effects on stroke prevention. Methods: A literature search was performed from 1966–2001 to identify all English-language published trials testing LLT. We then conducted a meta-analysis including randomised primary and secondary coronary heart disease prevention trials, which tested statins, nonstatins, diet or other interventions, and providing data on stroke incidence. Results: The overall meta-analysis (38 individual trials, 83 161 patients, mean follow-up of 4.7 years) showed a significant relative risk reduction (RRR) of strokes by LLTs of 17% (p < 0.001), without significant heterogeneity between trials and between subgroups according to either the type of prevention (primary or secondary prevention) or type of LLT. Most demonstrative effects was obtained however with statins (RRR = 26%). Effect model analysis showed that the treatment benefits appeared constant whatever the risk of stroke, suggesting that LLTs may be effective in a population with a higher risk of stroke. Weighted regression showed a significant correlation between the RRR of stroke and total cholesterol levels (baseline, final, and change). Only final cholesterol level allowed a clear separation between benefit (RRR > 0) and no effect (RRR < 0) of LLTs on stroke incidence, with a cut-off for benefit of 6.0 mmol/L. Conclusion: LLTs reduce stroke incidence in coronary patients, especially when total cholesterol is under 6.0 mmol/L, this explains the better results obtained with statins.