Critique du modèle additif de l'essai clinique randomisé

Critical of the Additive Model of the Randomized Controlled Trial

¹ Département de Médecine Générale, Lyon, France
² Service de Pharmacologie Clinique. Centre d'Investigation Clinique, Hôpital Louis Pradel, Bron, France

Reçu : 12 Avril 2007
Accepté : 30 Janvier 2008

Résumé

L'essai clinique randomisé contre placebo en double-aveugle est le meilleur moyen actuel de démontrer l'efficacité clinique des médicaments. Sa méthodologie repose en partie sur la méthode de différence (John Stuart Mill) qui permet l'attribution causale de la différence observée entre les deux groupes (médicament versus placebo) à l'effet pharmacologique du médicament évalué. Or, ce modèle additif peut être remis en cause s'il existe des interactions entre l'effet pharmacologique et l'effet placebo. Plusieurs études dans différents domaines ont montré que l'effet placebo peut modifier l'effet du principe actif. Nous proposons d'évaluer les conséquences de ce phénomène sur le plan méthodologique (extrapolation des résultats, explication de l'hétérogénéité des résultats), clinique (démonstration de l'existence de certains facteurs de l'effet placebo, nécessité de prendre en compte ces facteurs dans certains symptômes ou certaines pathologies) et épistémologique (problème de l'effet "spécifique").

Abstract

Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trials are currently the best way to demonstrate the clinical effectiveness of drugs. Its methodology relies on the method of difference (John Stuart Mill), through which the observed difference between two groups (drug vs placebo) can be attributed to the pharmacological effect of the drug being tested. However, this additive model can be questioned in the event of statistical interactions between the pharmacological and the placebo effects. Evidence in different domains has shown that the placebo effect can influence the effect of the active principle. This article evaluates the methodological, clinical and epistemological consequences of this phenomenon. Topics treated include extrapolating results, accounting for heterogeneous results, demonstrating the existence of several factors in the placebo effect, the necessity to take these factors into account for given symptoms or pathologies, as well as the problem of the "specific" effect.