Understanding the Antidepressant Debate in the Treatment of Major Depressive Disorder

Comprendre le débat sur les antidépresseurs dans le traitement de l’épisode dépressif majeur

¹ INSERM U669, Paris, France
² Centre d’Investigation Clinique CIC-P INSERM 1414, Hôpital de Pontchaillou, Centre Hospitalier Universitaire de Rennes & Université de Rennes 1, Rennes, France
³ Centre Hospitalier Guillaume Régnier, Service Hospitalo-Universitaire de psychiatrie, Rennes, France
⁴ Faculté de Médecine de Poitiers, Département de Médecine Générale, Poitiers, France
⁵ Laboratoire de Pharmacologie Expérimentale et Clinique, Faculté de Médecine de Rennes, Rennes, France
⁶ Université Paris-Sud et Université Paris Descartes, UMR-S0669, Paris, France
⁷ AP-HP, Hôpital Paul Brousse, Département de Santé Publique, Villejuif, France

Correspondence and offprints: Florian Naudet, INSERM U669, Maison de Solenn, 97 boulevard de Port Royal, 75679 Paris Cedex 14, France. E-mail: floriannaudet@gmail.com

Received: 11 November 2014
Accepted: 20 November 2014

Abstract

There is a long-standing polemic concerning the usefulness of antidepressants in the treatment of major depressive disorder. In this paper, we propose to highlight some aspects of this controversy by exploring the mutual influence of psychopharmacology and trial methodologies. Indeed, antidepressant efficacy, if not proved, was accepted before antidepressant randomised controlled trials (RCTs) were run. While RCTs became a gold standard to meet the requirements of the regulatory bodies, methodological tools were required to measure outcomes and to test whether antidepressants provide statistically significant benefits as compared with a placebo. All these methodological options have nonetheless introduced fuzziness in our interpretation of study results, in terms of clinical meaningfulness and in terms of transposability to a real life settings. Additionally, selective publication raises concerns about the published literature, and results in many paradoxes. Instead of providing easy answers, the application of the RCT paradigm in MDD raises numerous questions. This is probably in the nature of all scientific studies, but it can be in contradiction with clinicians’ expectations, who want to be sure that the treatment will (or will not) work for their individual patients.

Résumé

Il existe un vieux débat à propos de l’utilité des antidépresseurs dans le traitement de l’épisode dépressif majeur. Dans cet article, nous présentons certains aspects de la controverse en explorant l’influence mutuelle de la psychopharmacologie et de la méthodologie des essais. En effet, l’efficacité des antidépresseurs était, sinon prouvée, admise avant que les premières études contrôlées randomisées (ECR) ne soient conduites. Alors que les ECR devenaient, du point de vue des autorités sanitaires, le « gold standard » pour l’évaluation des médicaments, il devenait nécessaire d’adopter des outils méthodologiques permettant de mesurer des critères de jugement et de tester si les antidépresseurs permettaient l’obtention d’une différence statistiquement significative par rapport au placebo. Ces options méthodologiques ont néanmoins introduit du flou quand à l’interprétation des résultats des ECR, notamment en terme de significativité clinique et de transposabilité « à la vraie vie ». Au-delà, la publication sélective des ECR impacte la validité de la littérature publiée et résulte en de nombreux paradoxes. Ainsi, au lieu de fournir des réponses simples, l’application du paradigme de l’ECR à l’épisode dépressif majeur soulève de nombreuses questions. Il en va probablement de même pour toutes les études scientifiques, mais dans ce cas précis, cela rentre en contradiction avec les attentes des cliniciens qui veulent être sûr que leur traitement sera efficace (ou pas) pour leurs patients.

Abbreviations : see end of article.