Acquis et perspectives dans le traitement de l'insuffisance cardiaque

Experience and Prospects in the Treatment of Heart Failure

Institut du thorax, Clinique cardiologique et des maladies vasculaires, CHU, Nantes, France

Reçu : 14 Novembre 2008
Accepté : 6 Décembre 2008

Résumé

Les études épidémiologiques ont permis de montrer l'augmentation importante et constante de la prévalence de l'insuffisance cardiaque, mais aussi la modification du profil des patients parallèlement aux progrès thérapeutiques, technologiques intervenus dans le traitement des pathologies cardiovasculaires. 
Une nouvelle entité a ainsi a été identifiée décrite en particulier chez les sujets âgés : l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée. Cette pathologie reste mal identifiée, mais ses spécificités cliniques et son pronostic, ont pu être précisés, alors que le traitement de fond reste très discuté. Pour l'insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique, les progrès pharmacologiques et techniques, ont permis de réduire la mortalité globale et subite, et d'allonger la survie, avec pour corollaire une augmentation du nombre de cas d'insuffisance cardiaque avancée, et d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque aiguë.
Les progrès de la chirurgie cardiaque, de la cardiologie interventionnelle expliquent en partie ces évolutions. Parallèlement les traitements médicamenteux ont évolué passant des diurétiques et digitaliques à l'utilisation des antagonistes neurohormonaux dont l'impact sur la survie et la qualité de vie a été déterminant. La miniaturisation et l'amélioration des performances des stimulateurs cardiaques et des défibrilllateurs ont aussi participé à ce succès.
L'angiographie, l'échocardiographie, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et le BNP (Brain Natriuretic Peptide) ont transformé la prise en charge au quotidien, amélioré la compréhension de la physiopathologie et mis en évidence le rôle essentiel du remodelage cardiaque et vasculaire.
Malheureusement les patients restent confrontés à l'échappement au traitement précoce ou tardif. La prise en charge globale favorisant l'observance par les patients et l'application des recommandations permettent d'améliorer la qualité de vie et la survie et d'infléchir le coût économique majeur de cette maladie chronique.
Les nouvelles approches pharmacologiques sont donc essentielles et les études des nouveaux inotropes (activateurs de la myosine, modulateurs du métabolisme énergétique), des nouvelles classes d'aquarétiques et de diurétiques, de même que des nouveaux systèmes d'assistance circulatoire ou de cœur implantable seront déterminantes.

Abstract

Epidemiological studies have pointed out the continuous and significant increase of heart failure prevalence as well as the change of the patients profile in relation to therapeutic and technological improvement in the treatment of cardiovascular diseases.
A new entity has thus been indentified especially among the elderly: heart failure with preserved ejection fraction. This pathology is still not well identified, although its clinical specifications and its prognosis have been specified, as some uncertainties concerning the disease-modifying drug remain.
Concerning systolic heart failure, progress in pharmacological treatments and in medical devices has lead to a decrease in sudden death and to a lengthening of survival duration, while both advanced heart failure and hospitalization for acute heart failure rates are increasing.
Progress in cardiac surgery, and interventional cardiology partly explains these evolutions. At the same time, pharmacological treatments such as diuretics and digitalics have been replaced by neurohormonal antagonists with an obvious impact on survival and quality of life. Size reduction and performance improvements of pace makers and defibrillators have been determining for this progress.
Angiography, echography, RMN (Resonnance Magnetic Nuclear) and BNP (Brain Natriuretic Pepetide) dosage have modified daily therapeutic recommendations, improved pathophysiological understanding and pointed out the major role of cardiac and vascular remodelling.
Unfortunately, patients are still confronted with an initial or chronic treatment failure. Heart failure management programmes, taking into account patient observance and guidelines implementation, allows the improvement of the quality of life, survival and the decrease of the major costs related to this chronic illness. 
New pharmacological approaches, especially inotropic drugs(myosin activators, energetic metabolism modulators), new aquaretic and diuretic drugs and even new left ventricular assistance devices or implantable artificial heart are thus essential.